申请人姓名：                 

性别：       出生年月：    年    月    日    民族：

住址：                           邮编：     电话：

工作单位：                       邮编：     电话：

被申请人名称：

住所地：                                    邮编：

法定代表人（或主要负责人）：       职务：    电话：

第三人：

请求事项：（请求应明确具体、简明扼要、分项列明）

事实与理由：

此　致
龙泉市劳动人事争议仲裁委员会

 
　　　　　　　　　　  　  　　　申请人：
　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　 　         年   月    日
附：申请书副本      份。
   

注：1.申请书应用钢笔、毛笔书写或印刷。

    2.申请人应同时提交身份证复印件或其他身份证件。

    3.事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页。

    4.申请书副本份数，应按被申请人数提交 。